Spanish Form PI - Triple Digital

Spanish Intake (PI)

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Numero telefónico (Phone Number)

Fecha de nacimiento (Date of Birth)

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Le gustaría agregar un contact de emergencia? (Would you like to add an emergency contact?)

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En que estado ocurrió el accidente? (On which state did the accident happened?)

Ciudad (City)

Dirección de Residencia (Home Address)

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City

State

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Tiene aún lesiones por el accidente? (Did you sustain any injuries in this accident?)

Yes

No

Fue llevado en ambulancia al hospital en el momento del accidente? (Were you taken by ambulance to the hospital?)

Yes

No

Fecha del accidente (Accident date)

Describa como sucedió el accidente (Describe the accident)

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